Образац 1.

ИЗВЕШТАЈ О ПОВРЕДИ НА РАДУ

I. ПОДАЦИ О ПОСЛОДАВЦУ

1.

Назив послодавца (пун назив правног лица, односно предузетника)

2.

Седиште и адреса (улица и број, општина, место, држава)

3.

Е-пошта

4.

Регистарски број обвезника доприноса

5.

ПИБ

6.

Шифра делатности

7.

Број запослених

II. ПОДАЦИ О ПОСЛОДАВЦУ КОРИСНИКУ

8.

Назив послодавца корисника (пун назив правног лица, односно предузетника)

9.

Седиште и адреса (улица и број, општина, место, држава)

10.

Е-пошта

11.

Матични број

12.

ПИБ

13.

Шифра делатности

14.

Број запослених

III. ПОДАЦИ О ПОСЛОДАВЦУ ФИЗИЧКОМ ЛИЦУ 

15.

Име и презиме

16.

ЈМБГ

17.

Адреса и место

18.

Телефон

19.

Е-пошта

IV. ПОДАЦИ О ПОВРЕЂЕНОМ

20.

Име и презиме

21.

ЈМБГ

22.

Пол

23.

Старост повређеног

 24.

Пребивалиште, односно боравиште

Улица и број

Место, општина

Држава

25.

Држављанство

26.

Назив државе

27.

Радни статус

28.

Занимање

29.

Ниво квалификације

30.

Радно искуство на пословима на којима се повреда догодила (ГГММДД)

V. ПОДАЦИ О ПОВРЕДИ НА РАДУ

31.

Датум када се повреда догодила (ГГГГММДД)

32.

Време када се повреда догодила

33.

Радни сат од почетка рада

34.

Адреса (улица и број)

35.

Општина

36.

Место

37.

Држава

38.

Радно место где се повреда догодила, односно на редовном путу од стана до места рада или обрнуто

39.

Радна средина

40.

Процес рада

41.

Специфична физичка активност

42.

Извор повреде

43.

Контакт - начин повређивања

44.

Узрок повреде

45.

Да ли је у моменту повреде повређени радио на радном месту са повећаним ризиком

  VI. ПОДАЦИ О НЕПОСРЕДНОМ РУКОВОДИОЦУ ПОВРЕЂЕНОГ

46.

Име и презиме

  VII. ПОДАЦИ О ОЧЕВИЦУ

47.

Име и презиме

48.

Адреса пребивалишта

  Датум попуњавања обрасца:

  Место:

М.П.
 

М.П.
 

ПОСЛОДАВАЦ КОРИСНИК
ОДГОВОРНО ЛИЦЕ

ПОСЛОДАВАЦ
ОДГОВОРНО ЛИЦЕ

________________________
(име, презиме и потпис)

__________________________
(име, презиме и потпис)

 

VIII. НАЛАЗ И МИШЉЕЊЕ ЛЕКАРА КОЈИ ЈЕ ПРВИ ПРЕГЛЕДАО ПОВРЕЂЕНОГ

49.

Назив и адреса здравствене установе у којој је повређени прегледан

 

50.

Дијагноза и локализација повреде (уписати шифру и назив дијагнозе из МКБ 10, од најтеже ка најлакшој)

|__|__|__|__|    |__|__|__|__|    |__|__|__|__|

51.

Спољни узрок повреде по класификацији МКБ 10 (W01 – Z99)

|__|__|__|

52.

Врста повреде

|__|__|__|

53.

Повређени део тела

|__|__|

54.

Оцена тежине повреде (1-лака, 2-тешка, 3-смртна)

|__|

55.

Друге примедбе лекара (да ли је повређени под утицајем алкохола, психоактивних супстанци и сл.)

 

56.

Да ли је повређени спречен за рад више од три узастопна календарска дана

|__|

57.

Процењен број изгубљених календарских дана

|__|__|__|

  Датум:  |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

Место:______________________

М.П. 

ПОТПИС ЛЕКАРА

_________________

 

ОРГАНИЗАЦИЈА ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРАЊЕ

   Датум пријема Извештаја о повреди на раду: |__|__|   |__|__|   |__|__|__|__|

   Датум утврђивања повреде на раду: |__|__|   |__|__|   |__|__|__|__|

   Место: ________________ 

 

М.П. 

ОДГОВОРНО ЛИЦЕ

_________________

  Јединствени број повреде на раду:    |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|